Dış Gebelik
( Ektopik Gebelik )

Dış Gebelik Nedir ?

Dış gebelik, sperm ve yumurta hücresinin birleşmesi sonucunda oluşan embriyonun ( döllenmiş yumurtanın ) rahim içi haricinde bir yere yerleşmesidir. Normal şartlarda, embriyo tuba uterina olarak bilinen yumurta kanalından ( fallop tüplerinden ) ilerleyerek rahim içine yerleşir. Ancak yumurta kanalı ( fallop tüpleri ) genetik faktörler veya daha önce yaşanmış çeşitli nedenlerden dolayı hasarlı ya da tıkalı ise embriyo daha fazla ileriye gidemeyerek rahime ulaşamaz, olduğu yerde tutunur ve orada gelişmeye başlar. Bunun sonucunda dış gebelik meydana gelir.

Dış gebelikte embriyonun yerleşmesi en sık yumurta kanalında ( fallop tüplerinde ) gerçekleşir. Bununla birlikte embriyo yumurta kanalından ( fallop tüplerinden ) farklı dokulara yerleşerek de dış gebeliğe neden olabilir. Dış gebelikler yumurta kanalı ( fallop tüpleri ) haricinde; yumurtalıkta, karın içerisinde, rahim boynunda hatta bazen sezaryen kesinde ( sezaryen yara yerinde ) olabilmektedir. Dış gebelikte embriyonun yerleştiği yer bebeğin büyüyüp gelişmesine imkan veremeyecek kadar dar olduğu için, gebelik normal bir biçimde ilerleyemez ve doğum ile sonuçlanmaz.

Dış gebelik zamanında müdahale edilmediği taktirde hayati risklere yol açabilir. Dış gebeliğin ilk zamanları, normal gebelikle benzerlikler gösterir. Normal hamilelik belirtileri olan adet döneminin gecikmesi, memelerin hassaslaşması ve mide bulantısı gibi belirtiler görülür. Dış gebelik ilerledikçe, normal hamilelikte olmayan belirtiler görülmeye başlar. Dış gebelik, kanamaya yol açabilir. Bu kanamayı durdurmak için cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulabilir. Günümüzde dış gebelik için erken teşhis ve tanı dahilinde ameliyatsız tedavi yöntemleri mevcuttur. Bu şekilde iç kanamaya mahal vermeden enjeksiyon yoluyla ilaç kullanılarak ameliyata gerek kalmamaktadır.

Eğer bir gebenin dış gebelik yaşadığı fark edilmez ve müdahalede bulunulmazsa ait olmadığı yere yerleşen embriyo orada büyür ve yerleştiği yerin aşırı esneyerek patlamasına ve yerleştiği yerde bulunan damarların yırtılmasına neden olabilir. Bu olay sonrasında embriyonun yerleştiği bölgedeki dokular ağır hasar alır veya tamamen zarar görür. Oluşan hasarlar nedeniyle aşırı karın ağrısı ve iç kanama meydana gelir. Zamanında fark edilemeyerek geç kalınmış dış gebeliklerde, dış gebeliğin en büyük ve hayati tehlikesi bu kanamadan kaynaklanır. Bu tip iç kanamalar gebeyi ölüme kadar götürebilir. İç kanamayı durdurmak ve hayati tehlikeyi ortadan kaldırmak için sıklıkla ameliyat gerekir.

Dış Gebelik Belirtileri Nelerdir ?

Dış gebeliğin belirtileri aşamalar şeklinde değerlendirilebilir. Dış gebeliğin ilk zamanları, normal gebelikte görülen belirtiler haricinde hiçbir belirti vermez. Normal bir gebelik gibi adet döneminin gecikmesi olur, memeleri hassaslaşır ve mide bulantısı şeklinde belirtiler görülür.

Ancak bir süre sonra embriyonun büyümesiyle birlikte, embriyonun yerleştiği yer gerilmeye başlayarak hafif şiddette ağrılar oluşur. Bu hafif şiddette ağrılar dış gebelik yaşayan kişinin doktora başvurmasını sağlayabilir ve dış gebeliğe erken dönemde tanı koymak mümkün olabilir.

Gebelik ilerledikçe bu ağrılar şiddetlenir. Bunun nedeni embriyonun yerleştiği yerde büyümeye devam etmesi ve yerleştiği yerin gerilmeye bağlı olarak ağrı uyandırmasıdır. Bu aşamada başvuran bir kadında, embriyonun yerleştiği yerde bulunan dokular henüz zarar görmeden tanı koymak ve tedavi etmek mümkündür.

Gebelik daha da ilerlediğinde embriyonun yerleştiği yer gerginliği daha fazla kaldıramayarak patlar ve yerleştiği yerde bulunan dokular zedelenerek damarlarda yırtılma olur. Patlayan yer giderek büyür ve bölgedeki damarlardan karın içine kanama başlar. Bu dönemde hastanın şikayetleri de değişim gösterir. Artık ağrının yerini kan kaybına bağlı belirtiler almaya başlar. Oluşan kan kaybının miktarına göre, hafif başdönmesinden bayılmaya kadar birçok belirtigörülür. Çok ileri dönemlerde ise kan kaybının sebep olduğu şok gelişimine bağlı belirtiler görülür.

Embriyonun yerleştiği yerin patlaması sonrasında gebelik ürününün gelişimi durduğundan kandaki gebelik hormonları hızla azalır ve hormon desteğini yitiren endometrium ( rahim iç tabakası ) vajinal kanamayla birlikte dökülmeye başlar. Ne yazık ki tüm dünya genelinde dış gebelik, kadının şikayetlerini gözardı etmesi veya eşinin doktora götürmemesi nedeniyle en sık bu aşamada yakalanabilmektedir.

Bazı durumlarda ise yumurta kanalında ( fallop tüplerinde ) gerçekleşen dış gebeliklerde, yumurta kanalı içinde yerleşen embriyo yumurta kanalı içinde ters yönde ilerleyerek yumurta kanalının ağzından karnın içine düşmekte ve burada kendi kendine eriyerek kaybolmaktadır.

Kısaca özetlemek gerekirse dış gebelik yaşayanlarda en fazla görülen belirtiler şunlardır :

• Normal gebelikle ortak olan belirtiler : Dış gebeliğin ilk zamanları, normal gebelikte görülen belirtiler görülür. Adet döneminin gecikmesi olur, memeleri hassaslaşır ve mide bulantısı şeklinde belirtiler görülür.
• Tek taraflı karın ağrısı : Dış gebeliğe bağlı olarak yaşanan karın ağrıları genellikle karnın tek tarafında görülür. Ağrılar sürekli ve şiddetli biçimde yaşanabilir.
• Vajinal kanama : Dış gebelik belirtisi olarak meydana gelen vajinal kanamalar normal adet kanamalarından farklıdır. Bu tip kanamalar sık sık durup, tekrar başlayabilir. Kanama açık veya koyu renkli olabilir. Hamileliği henüz fark etmemiş kadınlar bu kanamaları normal adet kanaması ile karıştırabilir.
• Bağırsak ağrıları : İdrara veya tuvalete çıkıldığında karnın alt kısmında ağrılar hissedilebilir. İdrar veya dışkı geçerken acı ile karşılaşabilir.
• İshal ve kusma : Dış gebelikte ishal ve kusma sık görülen belirtilerdir.
• Omuz Ağrıları : Dış gebeliğin neden omuz ağrısına yol açtığı kesin olarak bilinmemekle beraber kolun bittiği ve omuzun başladığı noktada ağrı yaşanabilir. Bu ağrı genellikle uzandığınız zaman ortaya çıkar.
• Kan kaybına bağlı belirtiler : Baş dönmesi, gözlerin kararması, bayılma, tansiyon ve nabızda düzensizlik dış gebeliğin belirtileri arasındadır.

Dış Gebelik Neden Olur ?
Dış Gebeliğin Nedenleri Nelerdir ?

Dış gebeliğin nedeni her zaman çok belirgin değildir. Bu duruma aşağıdakilerden biri veya daha fazlası neden olabilir :

• Yumurta kanalında ( fallop tüplerinde ) enfeksiyon : Yumurta kanalında ( fallop tüplerinde ) kısmi tıkanıklık yapan veya tüplerin hareket kabiliyetini azaltan bütün durumlar dış gebelik için uygun zemin hazırlar. Bunlardan en sık görüleni geçirilmiş enfeksiyonlardır. Her enfeksiyon atağı dokularda bir miktar harabiyet yaratır. Enfeksiyon sayısına ve şiddetine bağlı olarak yapışıklıkların derecesi de değişiklik gösterir. Bu yapışıklık hem tüplerin içinde olur ve tüpün iç kanalını kapatır, hem de tüpün dışında meydana gelerek tüplerin doğal yapısını bozar. Eğer bu tıkanıklıklar spermin geçişini engelleyecek kadar şiddetli ise bir infertilite ( kısırlık ) söz konusu olacaktır. Eğer tıkanıklık kismi ise döllenme gerçekleşebilir ancak bu kez dış gebelik şansı oldukça yüksek olacaktır. Dıştan olan yapışıklıklar da hareket kabiliyetini bozarak ektopik gebeliğe zemin hazırlar.
• Daha önce dış gebelik geçmişinin olması : Daha önce dış gebelik geçirenlerde de risk normale göre daha yüksektir. Bir dış gebelik geçiren kadının sonradan yine dış gebelik geçirme şansı yaklaşık olarak %10 civarındadır.
• Spiral - rahim içi araç ( RIA ) kullanırken hamile kalmak : Spirallerin ( rahim içi araçların ) dış gebelik riskini arttırıp arttırmadığı uzun süre tartışılmıştır. Gerçekte spiral gebelik şansını son derece azaltır. Spiral kullanan birinin gebe kalması son derece zordur, fakat bir gebelik oluştuğunda bunun bir dış gebelik olma olasılığı normale göre daha yüksektir. Spiral kullanan bir kadında gebelikten şüpheleniliyor ise bunun bir dış gebelik olmadığı mutlaka tespit edilmelidir.
• Doğum kontrol yöntemi başarısızlığı : Tüp bağlanması sonrası veya rahim içi araç ( spiral ) kullanırken gebe kalınması halinde bu gebeliğin dış gebelik olması olasılığı biraz daha fazladır. Ayrıca yalnızca progesteron içeren doğum kontrol hapları ( minipill’ler ), progesteronlu spiraller veya progesteronlu cilt altı implantları da dış gebelik riskini bir miktar arttırırlar. Progesteron hormonu, tüplerin hareketliliğinde azalmaya neden olarak dış gebelik şansını arttırır.
• Önceki bir enfeksiyondan kalan yara dokusu : Daha önce geçirilmiş olan bir enfeksiyondan kalan yara dokusu veya tüp üzerinde uygulanmış olan cerrahi bir işlem varsa yumurta hareketini engelleyerek dış gebeliğe sebep olabilir.
• Pelvik bölgede yapılmış bir cerrahi müdahale : Geçirilmiş operasyonlar da dokularda yapışmalara neden olur. En sık over kisti nedeni ile yapılan cerrahi girişimler, apandisit ameliyatları sonrası bu tür yapışıklıklara rastlanır.
• Kısırlık tedavileri : Kısırlığın bizzat tüplerdeki hasardan kaynaklanıyor olması, kısırlık tedavisi amacı ile yapılan girişimler ve ilaç tedavileri dış gebelik riskini bir miktar arttırır. Tüp bebek işlemleri, aşılama ve ovulasyon indüksiyonları ( yumurtlama tedavileri ) bunlar arasındadır.
• Tüpte doğumsal şekil bozuklukları : Anormal büyüme veya doğum kusuru, tüpün şeklindeki bir anormallik ile sonuçlanabilir. Döllenmiş yumurta rahim içine ulaşamaz ve neticede dış gebelik ortaya çıkar.
• Başarısız kürtaj operasyonları veya çok sayıda kürtaj : Tüm koşulların uygun olduğu ve herhangi bir aksiliğin yaşanmadığı kürtaj operasyonları sonrasında dış gebelik riski oluşmaz. Ancak operasyon sırasında bir terslik olmuşsa, kürtaja uygun haftalardan sonraki bir zamanda operasyon yapılmışsa veya operasyon sonrası enfeksiyon oluşmuşsa, bunlar daha sonra dış gebelik riskini artıran faktörlerdir. Birden fazla kürtaj yapılması dış gebelik riskini artırır, kürtaj sayısı arttıkça dış gebelik riski de artar.
• Anne olma yaşı : 35 yaş üzeri kadınlar hamile kaldıklarında, dış gebelik riski artar. Kadınlar yaş aldıkça, tüplerin görevini yerine getirmesinde olumsuz bir değişiklik olup olmadığı ya da genital bir enfeksiyonun zaman içinde tüplere zararının dokunup dokunmadığı gibi konular riskin artmasına neden olur.
• Sigara : Ne kadar çok sigara içiyorsanız, dış gebelik ihtimali de o kadar yükselir. Sigara tüplerin normal fonksiyonunu bozarak hasar görmesine sebep olabilir. Sigara içen kadınlar, içmeyenlere göre çok daha fazla oranda dış gebelik riskiyle karşı karşıyadırlar.
• Cinsel yolla bulaşan hastalıklar : Cinsel yolla bulaşan hastalıklar üreme sistemine enfeksiyona veya kalıcı hasarlara yol açabilir. Bunun sonucu olarak da dış gebelik riski artar.

Dış Gebelik Nasıl Anlaşılır ?
Dış Gebelik Tanısı Nasıl Konur ?

Dış gebeliğiniz olduğundan şüpheleniyorsanız derhal uzman bir doktora danışın. Dış gebeliği teşhis etmek için doktor, aşağıda belirtilen yollara başvuracaktır:

• Fiziksel muayene : Dış gebelik fiziksel muayene ile tam olarak teşhis edilmez. Bununla birlikte, doktor diğer etkenleri ekarte etmek için bir tane yapabilir.
• Transvajinal ultrasonografi : Tanı için bir başka adım transvajinal ultrasonografidir. Doktor gebelik kesesinin uterusta olup olmadığını görebilmek için vajinanın içine, yerleştirdiği sopa benzeri özel bir alet yardımıyla bakar.
• Kan testi : Doktor β-HCG ( Beta HCG ) ve progesteron düzeylerini belirlemek için kan testi de yapabilir. Bunlar gebelik sırasında bulunan hormonlardır. Bu hormon seviyeleri birkaç gün içinde aynı kalmaya veya azalmaya başlarsa ve ultrasonda gebelik kesesi mevcut değilse, gebelik muhtemelen dış gebeliktir.
• Kuldosentez : Doktorun, vajinanın en üstündeki, rahmin arkasındaki ve rektumun önündeki bir boşluğa bir iğne yerleştirilmesini içeren bir prosedür olan “kuldosentez” yapabilir. Bu bölgede kan bulunması, kopmuş fallop tüpünde bir kanamayı gösterebilir.

Dış Gebelik Nasıl Tedavi Edilir ?
Dış Gebelik Nasıl Sonlandırılır ?

Tedavide izlenecek yol hastalığın tanı anındaki durumu ile ilgilidir. Eğer dış gebelik erken dönemde tespit edilmiş ise hasta ameliyat edilmeden ilaç tedavisi uygulanabilir.

• İlaç tedavisi : Eğer doktor acil komplikasyon olasılığının düşük olduğuna karar verirse ilaç tedavisi uygulayabilir. Hastaya verilen ilaçların amacı, gebelik ürününün kanamaya yol açmadan sonlanmasını sağlamaktadır. İlaçlar hastaya enjeksiyon olarak verilir. İlaç tedavisinde hastalar, iç kanama oluşup oluşmadığını ve ilacın işe yarıp yaramadığını kontrol etmek için sıkı bir takibe alınır. Seri olarak kan tahlilleri ile β-HCG ( Beta HCG ) ölçümleri yapılır. Eğer ilaç etkili olduysa, hastada görülen bulgular kasılma, kanama gibi düşük yapma belirtileriyle aynı olacaktır. Bunun ardından cerrahiye nadiren ihtiyaç duyulur.
• Cerrahi tedavi : Erken tanı konulmuş hastalarda, laparotomi denilen bir işlemle embriyonun çıkarılarak dış gebeliğin sonlandırılması ve herhangi bir hasar varsa bunun onarılması tercih edilir. Doktor yaptığı işi görebilmek için küçük bir kesi ile içeriye küçük bir kamera yerleştirir. Bu işlemden sonra kamerayla takip edilerek embriyo çıkarılır ve fallop tüpündeki hasarlar onarılır. Ameliyat başarısız olursa cerrah, bu kez büyük bir kesi ile laparotomiyi tekrarlayabilir ve eğer fallop tüpü hasarlıysa işlem sırasında onu çıkarmayı tercih edebilir.
  
  Eğer dış gebeliğin teşhisinde geç kalınmış ve iç kanama başlamışsa durum acildir, ilk önce kanama şoku ile mücadele edilir. Hastaya damar yolu ile sıvı tedavisi ve kan verilerek, acil olarak ameliyata alınır. Ameliyat açık karın ameliyatı olabileceği gibi laparoskopik olarak da yapılabilir. Operasyonda gebelik materyali tüpten alınır, kanamalar durdurulur. Bazen tüpün tümden alınması gerekebilir.
• Evde bakım : Doktor, ameliyat sonrası ameliyat kesiklerinin bakımıyla ilgili özel talimatlar verecektir. Başlıca hedef iyileşirken kesiklerin temiz ve kuru tutulmasıdır. Ameliyat sonrasında aşağıdaki enfeksiyon bulgularının olup olmadığı hasta tarafından düzenli olarak kontrol edilmeli ve bulgulardan biri ya da birkaçı varsa mutlaka doktora bildirilmelidir:
  • Durmayan ve aşırı kanama
  • Ameliyat bölgesinde kötü kokulu akıntı
  • Ameliyat bölgesine dokunduğunda sıcaklık hissi
  • Ameliyat bölgesinde kızarıklık
  • Ameliyat bölgesinde şişme
  Ameliyattan sonra hafif vajinal kanama ve küçük kan pıhtıları normal olarak kabul edilir. Bu, işleminizden altı hafta sonrasına kadar sürebilir. Hastanın ameliyat sonrası kendi kendinine yapabileceği bazı bakımlar şunlardır:
  • Ağır kaldırmamalı
  • Kabızlığı önlemek için bol miktarda sıvı içmeli
  • Pelvik dinlenmeye önem verilmeli ( cinsel ilişkiden, tampon kullanımından ve vajinal duşdan uzak durulmalı )
  • Cerrahi sonrası ilk hafta mümkün olduğunca dinlenip sonraki haftalarda kendini zorlamadan, yavaş yavaş aktiviteler artırılmalı
  • Ağrı artarsa ​​veya bir şeylerin normalin dışında olduğunu hissederse daima doktorunuza bildirilmeli